Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara : 

1.    Tanda Tangan             :           ................................    2.         Tanda Tangan             :           ................................

Nama :           ................................                Nama   :           ................................

NIP.   :           ................................                NIP.    :           ................................

Diisi dengan Mata Pelajaran pada waktu itu 

Diisi apabila terjadi antara lain hal – hal sebagai berikut :

1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima 

2.  Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran)

Pelanggaran tata tertib oleh peserta Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah

Untuk format surat berita acara sendiri gunakan rata tengah dalam pengaturan di word.