a. Telah diselenggarakan Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah dari Pukul ......................... WIB Sampai dengan pukul ......................... WIB.

Pada Madrasah           :           ................................................................................................

Ruang                             :           ................................................................................................

Alamat                            :           ................................................................................................

Jumlah Peserta             :           ................................................................................................

Yang Hadir                     :           ............................................................. orang, yakni nomor dengan :

                       ..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

                       ..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

                       ..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

Yang tidak hadir        :           ............................................................. orang, yakni nomor dengan :

                       ..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

                       ..........................., ..........................., ..........................., ...........................,

b. Telah dibuka Sampul Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah untuk Mata Pelajaran .............................................................*) disaksikan oleh para peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak ........................... Eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ........................... Eksemplar, dan Blangko Daftar Hadir sebanyak ........................... Eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama Pelaksanaan Ujian Madrasah Tingkat Madrasah Ibtidaiyah **)

....................................................