Alamat : ….

Dalam hal ini disebut pihak II adalah yang tergugat cerai

“Pada hari ini ….., kami menyatakan yang sebenar-benarnya dihadapan para saksi bahwa kami telah sepakat untuk berpisah dalam menjalani kehidupan rumah tangga, berdasarkan kemauan kami berdua tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.”

Demikian surat kesepakatan cerai ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani.

__, _____

Pihak I Pihak II

• Contoh Membuat Berita Acara Serah Terima Jabatan dan Kejadian

2. SURAT PERNYATAAN CERAI

Jogjakarta, .....

Yth. Ketua Pengadilan Negeri Jogjakarta
Di Jogjakarta

Hal: Gugatan Perceraian

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Tempat, tanggal lahir:

Agama: