Bersama ini menyatakan bahwa:

Belum pernah dihukum kurungan atau penjara berdasarkan keputusan Pengadilan dengan kekuatan hukum tetap.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai ASN, anggota TNI/POLRI, atau pegawai swasta.
Tidak sedang menjalani kontrak kerja dengan instansi atau perusahaan manapun.
Bersedia ditempatkan dimanapun dalam wilayah Provinsi Jawa Timur apabila diterima sebagai ASN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat calon ASN di lingkungan Dinas Perikanan wilayah Jawa Timur. Apabila diketahui bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku di Indonesia.

Madiun, 13 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Fairul Wibowo

• Contoh Surat Pengunduran Diri Kerja Versi Resmi untuk Perusahaaan

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan

Contoh surat pernyataan tentang kesanggupan membayar hutang.

                                                                        SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Eko Ardianto

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 12 Mei 1989