Mengetahui :
Perbekel/Lurah………………… Kepala Dusun…………………………..
Ttd dan cap stempel Ttd dan cap stempel

………………………………………… ………………………………………………..

Contoh 2
SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI
ORANG TUA SISWA/WALI YANG PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru (SMP Negeri…) Tahun 2024, a.n. :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Nomor UN :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memang benar anak saya telah berdomisili pada alamat tersebut diatas pada tanggal …………… Bulan ………. Tahun ………….

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) (SMP Negeri…), dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia anak saya dikenakan sanksi dikeluarkan dari sekolah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

……………………………, ….. 2024
Orang Tua/Wali

(TTD)
Materai 10.000
………………………………………………..

Mengetahui :

Perbekel/Lurah………………… Kepala Dusun…………………………..
Ttd dan cap stempel Ttd dan cap stempel
………………………………………… ………………………………………………..

Contoh 3

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI
ORANG TUA SISWA/WALI YANG PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru (SMK Negeri…) Tahun 2024, a.n. :

Nama :
Tempat / tgl Lahir :
Nomor UN :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memang benar anak saya telah berdomisili pada alamat tersebut diatas pada tanggal …………… Bulan ………. Tahun ………….

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) (SMK Negeri…), dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia anak saya dikenakan sanksi dikeluarkan dari sekolah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………………, ….. 2024
Orang Tua/Wali

(TTD)
Materai 10.000
………………………………………………..

Mengetahui :
Perbekel/Lurah………………… Kepala Dusun…………………………..

Ttd dan cap stempel Ttd dan cap stempel
………………………………………… ………………………………………………..

(*)

Informasi Terkini Tribun Pontianak Kunjungi Saluran WhatsApp

Ikuti Terus Berita Terupdate Seputar Kalbar Hari Ini disini